折磨人的肺结节、磨玻璃样变和GGO （1）
随着体检项目增加了胸部CT后，肺结节、磨玻璃样变、GGO几个名词频繁出现，很多患者为之折磨，到底是什么？要不要手术？预后怎么样？下面就给大家捋一捋吧。
肺癌发病率与死亡率位居恶性肿瘤首位。据统计，2018 年全球约 209 万肺癌新发患者，176 万人因肺癌而死亡。肺癌最常见的病理分型是肺腺癌，其他还有鳞癌、小细胞癌、大细胞癌一共四大类型。随着计算机断层扫描技术的飞速发展，通过肺部高分辨率薄层计算机断层扫描技术，我们得以早期发现肺磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）。这就是我没说的肺磨玻璃样变，和磨玻璃样变结节、GGO 是一个概念。在影像学上表现为密度增加的磨玻璃样阴影，如下图所示
1. 肺磨玻璃结节的形成
肺癌组织在肺泡间隔蔓延时，肺泡壁厚度增加。加上滞留在肺泡腔内脱落的肿瘤细胞和少量黏液，便可能在影像检查中呈现毛玻璃影，即 GGO。
GGO 的影像特征缺乏特异性，可见于多种肺部病变，比如肺炎、肺出血和局限性肺间质纤维化等良性病变以及原位腺癌、非典型腺瘤样增生等浸润前病变和浸润性腺癌；而影像学上长期存在的 GGO 多为原位腺癌、微侵袭性腺癌，甚至侵袭性腺癌。
简单讲，GGO可能是恶性，也可能是良性，炎症引起的一般随访几个月后会消失，长期存在的要防范有可能是恶性。
2. GGO的分类（专业知识）
根据 GGO 的分布范围：可分为弥漫性 GGO（multiple ground-glass opacity）和局限性 GGO（focal ground-glass opacity，fGGO）。弥漫性 GGO 呈弥漫性分布、界限模糊，多见于炎性或浸润性病变，与肺泡内淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和非定形物质聚集有关。fGGO 为肺内局部区域的模糊致密影，多见于癌前病变（如不典型腺瘤样增生）、恶性肿瘤（如腺癌）、肺炎和局部肺间质纤维化等。
根据 GGO 中是否具有实性成分：可分为纯 GGO（pure GGO，pGGO）和混合性 GGO（mixed GGO，mGGO）。pGGO 在影像上呈云絮状的阴影，不含任何实性成分。在 pGGO 中，肿瘤细胞以贴壁生长方式在肺泡壁蔓延，肺泡腔出现部分闭塞，但没有肺泡结构的破坏。mGGO 在影像学上为有实性成分的阴影，病变中间有高密度的实性成分，周边为密度轻度增高的磨玻璃样改变。增多的病变组织、成纤维细胞和塌陷的肺泡结构是形成 mGGO 实性成分的主要因素。
影像学中含有实性成分的 GGO 都提示有侵袭性。pGGO 主要为贴壁生长模式，而 mGGO 主要表现为实性结节生长模式。
侵袭性越低的 GGO 样肺腺癌在影像学上表现为更高比例的 GGO，且当 GGO 比例>80% 时，GGO 样肺腺癌侵袭性较低，5 年无病生存率可以达到99%。
GGO 实性区域直径越大，肿瘤侵袭性越高。当 GGO 的含量相同时，GGO 实性区域直径越大，越可能表现为高侵袭性肺癌。CT 值主要由病变的密度决定，因此易受到患者肺部其他病变的影响，从而可能遗漏肺腺癌的诊断。因此通过 m-CT 值判断 GGO 良恶性质、评估恶性程度和预测预后时仍需谨慎。
我总结以上所述，肺部出现结节了，这个结节如果被医生认为有可能是恶性，那结节越小约好，结节里面实性成分越少越好（磨玻璃样变越多比例约好）。
在影像学检查中常常会发现多个 GGO，通常将 1 个 GGO 定义为孤立性 GGO，2 个及 2 个以上的 GGO 定义为多发性 GGO。GGO 数量、新 GGO 的出现与肺腺癌患者的 5 年总体生存率和无复发生存率无明显关联。多项研究指出 GGO 数量与肺腺癌预后无明显关联，并且多发性 GGO 与孤立性 GGO 相比也没有出现生长速率加快，因此暂时不建议将 GGO 数量视为肺腺癌预后的预测因素。
结节的数量多少与预后无关！
3.GGO良恶性判断
多个研究表明，肿瘤边缘形态、肿瘤-肺界面和支气管征等影像学特征可以提示组织学类型和侵袭性高低，辅助判断病变性质。按照 GGO 的边缘形态，GGO 的形状特征可分为毛刺状、分叶状、平滑状以及混合样。肿瘤-肺界面影像特征中，出现分叶状、空泡状、毛刺状、血管集束征或胸膜内凹征的 GGO 更可能是恶性病变。能否用 GGO 的形状来判断 GGO 样肺腺癌恶性程度，进而评估肺腺癌预后。
临床医生目前多依据个人经验判断 GGO 的良恶性，存在一定主观性和局限性。已有文献报道了多种 GGO 良恶性预测模型，通过联合分析多个指标与 GGO 良恶性关系，建立数学模型，进而预测 GGO 良恶性。较早的 VA 模型认为年龄、吸烟史、戒烟时长和 GGO 直径是 GGO 良恶性的独立预测因素，但未将 GGO 影像学特征纳入预测模型。现在国际上较流行的 Brock 模型则弥补了这一缺陷，提出高龄、女性、有肺癌家族史、合并肺气肿、GGO 直径较大、有部分实性、GGO 数量少和出现毛刺征是 GGO 为肺癌的主要预测因素。然而如前所述，GGO 数量能否用于 GGO 良恶性的判断还有待商榷。另有研究尝试将肿瘤标志物纳入 GGO 良恶性预测模型。研究发现相比良性 GGO，恶性 GGO 中肿瘤学标志物 Cyfra2-1 水平显著升高，且在模型中纳入 Cyfra2-1 值后模型整体预测价值有所提高。不过，血清肿瘤标志物在 GGO 良恶性预测中的价值仍存在争论。虽然目前报道的 GGO 良恶性预测模型的准确性较高，然而在临床上应用预测模型还是应该综合考量，不可将预测模型当做 “金标准”。未来还需要更多更严谨的试验设计和多中心研究来不断优化 GGO 良恶性预测模型。
综合考虑，GGO的良恶性判断除了医生经验外，还结合了CT值，血清肿瘤因子等指标，但是目前为止，没有一个准确的判断标准。医生和患者都不可根据影像学确诊良恶性。
中山大学附属第八医院心胸外科主任、学科带头人，医学博士、主任医师、副教授、博士研究生导师，2020年带领医疗团队入驻中大八院胸外科
张宜乾主任在大学附属医院工作20余年，临床经验丰富，精通肺结节、肺肿瘤等胸外科常见疾病的诊断与治疗；手术技术精湛，尤其擅长于单孔胸腔镜（全身仅一个长约2.5cm的切口）下的肺癌微创手术和胸腔镜/纵隔镜下的食管癌微创手术，个人年均手术量约400台次，完成多项胸腔镜下气管成形及血管成型术等高难度复杂手术。带领医疗团队建立肺外科专科，常规开展单孔胸腔镜下的肺叶/精准肺段/亚段切除术，通过磁导航/荧光标记/穿刺定位针进行定位，配合基于CT影像的三维成像技术指导设计手术方案。胸外科手术仪器具有4K高清/3D胸腔镜系统、荧光胸腔镜系统，可在3D影像或荧光标记指导下完成精准肺段/亚段切除术，肿瘤切除率100%，早期肺癌治愈率达80%以上，部分极早期病变治愈率99%以上，使肺部早期肿瘤得到“诊”和“治”一次性解决。